Fondamentale per valutare un errore medico è la cartella clinica, il documento ufficiale in cui sono indicati i dati personali, storia clinica, diagnosi, trattamenti e interventi effettuati su un paziente. In particolare, la cartella clinica documenta l’andamento della malattia, i medicamenti somministrati, le terapie e gli interventi praticati, l’esito della cura e la durata della degenza del malato.
Dunque, la cartella clinica è di massima importanza per verificare l’assistenza ricevuta e le cure fornite ad un paziente in caso di controversie legali. La cartella clinica, pertanto, rappresenta un documento fondamentale in ambito giuridico per verificare l’errore medico, soprattutto per quanto riguarda la dimostrazione del nesso di causalità tra la condotta dell’operatore sanitario e l’evento dannoso subito dal paziente.
La cartella clinica dev’essere redatta secondo delle linee guida e, cioè, con chiarezza, veridicità, completezza, pertinenza e accuratezza. Inoltre, la stessa deve contenere determinate informazioni e, cioè, le generalità del paziente, l’anamnesi, gli esami di laboratorio e i controlli specialistici, la terapia in atto, le informazioni sulla diagnosi e i trattamenti preventivi e curativi.
Chi può richiedere la cartella clinica?
Tutti i pazienti possono richiedere e ritirare la propria cartella clinica. Inoltre, possono richiedere e ritirare la cartella i parenti più prossimi in caso di decesso del paziente, i genitori in caso di trattamenti medici su minori, il tutore in caso di interdizione o incapacità del paziente o, comunque, una persona fornita di delega per il ritiro della cartella clinica da parte del titolare della stessa.